Nomor: 470/001/Pemdes/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Puspamukti, Kecamatan Cigalontang, Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama Lengkap: -
2. NIK (KTP): -
3. Tempat, Tgl Lahir: Tasikmalaya, 12 Mei 1990
4. Jenis Kelamin: Laki-laki
5. Kewarganegaraan / Agama: WNI / Islam
6. Alamat / Tempat Tinggal: RT/RW 01/02, Desa Puspamukti, Kec. Cigalontang, Kab. Tasikmalaya
Nama yang tercantum di atas adalah benar-benar warga penduduk yang berdomisili dan tercatat dalam register kependudukan Desa Puspamukti, Kecamatan Cigalontang, Kabupaten Tasikmalaya.
Berdasarkan permohonan yang bersangkutan, surat keterangan ini dikeluarkan secara resmi untuk keperluan:
"-"
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan pihak yang berkepentingan menjadi maklum.